ALTERACIONES QUE AFECTAN AL ÁREA GENITOURINARIA EN LA MENOPAUSIA

SINDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA (SGM)

El tracto urinario inferior y genital femenino comparte un origen embriológico común, alrededor del seno urogenital. Esto hace que ambas estructuras sean sensibles a la acción de las hormonas sexuales femeninas. Diferentes estudios han demostrado la existencia de receptores de estrógenos y progestágenos en la vagina, en la vejiga, en la uretra y en la musculatura del suelo pélvico.

Así pues, el descenso en el nivel plasmático de estrógenos incide en todas aquellas estructuras del tracto genitourinario que tienen receptores para estas hormonas. No obstante, la mayor parte de estos cambios pasan inadvertidos para la mujer. Únicamente son perceptibles los síntomas que afectan a la vulva y la uretra.

En primer lugar, se va a abordar la problemática urinaria, para continuar posteriormente con los problemas ginecológicos, asociados ambos a la menopausia.

SÍNTOMAS URINARIOS EN LA MENOPAUSIA

Los síntomas urinarios más prevalentes de la posmenopausia pueden subdividirse en las siguientes categorías:

 Infecciones urinarias.

Síndromes de urgencia-frecuencia-nicturia.

Incontinencia urinaria.

 Retención urinaria.

INFECCIONES URINARIAS

Las infecciones urinarias son comunes en mujeres de todas las edades, aunque la prevalencia muestra que se incrementan con la edad; de hecho, aproximadamente entre el 10 y el 15% de las mujeres mayores de 60 años sufren frecuentes infecciones de orina. El origen de estas infecciones está relacionado con alteraciones de la flora bacteriana que son secundarias al incremento del pH vaginal que tiene lugar con la menopausia; en esta situación, la vagina es colonizada por bacterias distintas de las que constituyen su microbiota habitual, lo que probablemente aumenta la susceptibilidad de la mujer a padecer infecciones urinarias: uretritis, cistitis…

Se ha comprobado que la suplementación estrogénica, vía vaginal, reduce la frecuencia de esas infecciones en este colectivo poblacional.

SÍNDROMES DE URGENCIA-FRECUENCIA MICCIONAL

Los síndromes de urgencia-frecuencia miccional están relacionados directamente con la atrofia urogenital secundaria a la disminución de la producción estrogénica. Esta situación implica la pérdida del control voluntario de la micción, lo cual se traduce en una necesidad urgente e imperiosa de orinar. Este trastorno afecta, como mínimo, al 30% de las mujeres de más de 65 años. Se ha comprobado que mejora notablemente cuando se instaura un tratamiento estrogénico.

INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria se hace más frecuente a medida que avanza la edad de la persona. Se estima que afecta aproximadamente al 25% de las mujeres mayores de 60 años. Esta alteración tiene importantes repercusiones físicas, psicosociales y económicas. Sus principales factores de riesgo incluyen la edad, las gestaciones, los partos y la obesidad. La relación entre incontinencia y disminución estrogénica no está totalmente comprobada: existen resultados contradictorios, sin embargo, los defensores de esta teoría alegan que el hipoestrogenismo hace que todo el sistema de presiones de la vía urinaria caiga, lo que unido a la paulatina degradación de la uretra y la vejiga, favorece la aparición de incontinencia de esfuerzo. Por otra parte, el agravamiento del cuadro de urgencia miccional comentado anteriormente conlleva la aparición de otro tipo de incontinencia, la denominada incontinencia urinaria de urgencia. Ambos tipos de incontinencia (esfuerzo, urgencia) son sumamente frecuentes en la mujer tras la aparición de la menopausia.

NUMEROSOS ESTUDIOS INDICAN QUE LA PRESENCIA O NO DE DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN LA MENOPAUSIA VA ÍNTIMAMENTE UNIDA A LA RELACIÓN CON LA PAREJA Y AL ESTADO FÍSICO DE AMBOS

RETENCIÓN URINARIA

La retención urinaria también es otra alteración que puede encontrarse en la mujer. En algunas pacientes se han encontrado volúmenes posmiccionales residuales elevados. Como posible origen se ha señalado la hipoestrogenemia, que puede generar hipoactividad del detrusor, ocasionando el consiguiente residuo.

Actualmente se admite que la suplementación estrogénica, ya sea oral o vaginal, puede ser beneficiosa para los síntomas irritativos de urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia, aunque este efecto podría ser el resultado de revertir la atrofia urogenital propia de la menopausia, más que de una acción directa sobre el tracto urinario inferior.

SÍNTOMAS GINECOLÓGICOS DE LA MENOPAUSIA

El hipoestrogenismo característico de la menopausia da lugar a una atrofia general del aparato genital. Es característica la pérdida de elasticidad del introito vulvar, así como una reducción tanto de las glándulas vaginales como del grosor del epitelio escamoso vaginal, lo que comporta una disminución de la lubrificación. A todas estas modificaciones, también se une la alteración de la flora vaginal habitual, la cual está compuesta por Lactobacillus crispatus, L. jenseii y L. gassei; esa flora protege la mucosa frente al establecimiento de microorganismos patógenos; su modificación comporta mayor riesgo de infecciones locales.

Las alteraciones ginecológicas que comporta la menopausia dan lugar a diversos síntomas:             sequedad, quemazón, prurito vaginal, dispareunia, vaginitis, sensación de plenitud en el introito vaginal, histerocele, cistocele, rectocele, etc.

Por otra parte, es muy habitual que tales síntomas, unidos a la clínica urinaria y a los cambios psicológicos y socioculturales propios de la menopausia, interfieran en mayor o menor grado en la sexualidad de la mujer.

Realmente, la prevalencia de los síntomas relacionados con la atrofia genitourinaria en el climaterio no está bien definida. Ello es debido a que muchas mujeres consideran esta sintomatología como una consecuencia inevitable del envejecimiento, lo que hace que no busquen ayuda médica. Los estudios sobre la prevalencia estiman que los síntomas de la atrofia urogenital afectan a un porcentaje comprendido entre el 10 y el 40% de las mujeres posmenopáusicas.

Diferentes estudios han demostrado que existe una asociación entre determinados factores y la frecuencia e intensidad de la sintomatología ginecológica. Incluyen la edad, la raza, la presencia de determinadas enfermedades crónicas y la existencia de una menopausia quirúrgica.

Al mismo tiempo, también es un hecho contrastado que las mujeres con una vida sexual activa presentan un menor grado de atrofia vaginal, en comparación con las que no tienen esa actividad en la posmenopausia.

LOS SÍNDROMES DE URGENCIA-FRECUENCIA MICCIONAL ESTÁN RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON LA ATROFIA UROGENITAL SECUNDARIA A LA DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN ESTROGÉNICA

SEQUEDAD VAGINAL

Desde la perspectiva ginecológica, uno de los primeros motivos de consulta de la mujer postmenopáusica, es la sequedad vaginal; algunas mujeres la refieren asociada al coito, ocasionando esta situación un descenso en la frecuencia de las relaciones sexuales, aunque en muchos casos no es esta la única causa, ya que se deben tener en cuenta otras circunstancias que coinciden en esta etapa de la vida, como que la mujer ya no tenga pareja o que su pareja sea la que presenta un menor deseo.

La sequedad vaginal puede generar diversos síntomas, tales como prurito vaginal, dispareunia y vulvodinia. El prurito vulvar constituye un verdadero problema para aquellas mujeres que lo padecen; además de la sensación desagradable que produce el deseo de rascarse, el prurito es un síntoma preocupante, ya que pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección.

Según la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares, la vulvodinia se define como una molestia vulvar crónica en la que la paciente se queja de quemazón, irritación o dolor.

La dispareunia, definida como el dolor experimentado por la mujer durante la relación sexual, se ve favorecida por la vaginitis atrófica presente en las mujeres de edad avanzada.

La citada vaginitis atrófica es debida al hipoestrogenismo, que entre las diferentes alteraciones que causa en la vagina, origina un descenso en el contenido de glucógeno, lo que impide el mantenimiento de la microbiota vaginal habitual; esa flora habitual mantiene la acidez del pH vaginal, pero al desaparecer, ese pH se vuelve alcalino y favorece el crecimiento de una flora mixta que predispone al desarrollo de infecciones.

Todo el cortejo sintomático que se acaba de describir mejora sensiblemente instaurando un tratamiento con estrógenos; su eficacia ha sido comprobada, tanto administrados por vía oral, como por vía vaginal.

Actualmente se admite que no siempre es necesario establecer un tratamiento sistémico; de hecho, una buena alternativa son las preparaciones estrogénicas administradas por vía vaginal (cremas, pesarios, comprimidos, anillo liberador de estradiol).

Otra opción terapéutica son los lubricantes vaginales no hormonales, los cuales, si bien son más eficaces que el placebo, son inferiores en relación con el tratamiento hormonal. Pueden resultar útiles como terapia de mantenimiento en pacientes que han mejorado su sintomatología con estrógenos, o también, en aquellas que presentan síntomas leves.

DISFUNCIONES SEXUALES

La sexualidad en la mujer durante el climaterio puede verse afectada por diferentes factores psicológicos, hormonales y socioculturales. Estos factores influyen en mayor o menor grado en la respuesta sexual según las características de cada mujer.

Se ha mencionado con antelación que la menopausia causa una serie de cambios hormonales que interfieren en la respuesta sexual; en este sentido, el hipoestrogenismo da lugar a diferentes alteraciones genitales que dificultan el mantenimiento de relaciones sexuales. Además de estas alteraciones genitales, la disminución estrogénica causa una disminución de la líbido.

Al mismo tiempo, los factores psicológicos y socioculturales influyen notoriamente en la sexualidad femenina en esta etapa de la vida; un porcentaje muy alto de mujeres relaciona la menopausia con el fin de la vida reproductiva, y a la vez, con el fin de la vida sexual.

En cualquier caso, numerosos estudios indican que la presencia o no de disfunciones sexuales femeninas en esta etapa va íntimamente unida a la relación con la pareja y al estado físico de ambos; de hecho, si la pareja tiene una buena relación afectiva y no padece inconvenientes físicos que la limiten, la actividad sexual puede mantenerse de por vida.

En otros casos, la presencia de disfunción sexual en esta etapa no está relacionada obligatoriamente con la menopausia y sus consecuencias; es bastante habitual que el origen de este problema sea la presencia de enfermedades crónicas comunes o incluso que la disfunción aparezca como efecto secundario de fármacos de uso habitual; así por ejemplo, compuestos tales como la a-metildopa, los sedantes y los tranquilizantes actúan sobre el sistema nervioso central e influyen en la respuesta sexual.

LA AUSENCIA DE ESTROGENOS A NIVEL GENITOURINARIO PREDISPONE A UNA AMPLIA PREDISPOSICION DE TRASTORNOS GENITOURINARIOS, DE LA ESTATICA PELVICA Y DE LA VIDA SEXUAL DE LA MUJER EN LA MENOPAUSIA.

ES IMPORTANTE RECIBIR UNA VALORACION GINECOLOGICA DE ESTA SINTOMATOLOGÍA Y CONSIDERAR EL INICIO DE TERAPIA DE REEMPLAZO.

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